幼年特发性关节炎概述

• 定义：16岁前起病，持续6周或以上单/多关节炎，除外其他病因，2019年年龄标准改为18岁
• 分型：2001年分7亚型，2019年有新分型标准，新增RF阳性JIA、早发性ANA阳性JIA
• 现状：我国早期识别率低，误诊等普遍，本共识规范诊断与治疗

全身型JIA

临床表现

• 主要表现：发热（弛张高热）、皮疹（热出疹出，热退疹退/减轻）、关节炎/痛，部分有肝脾肿大、胸膜炎/心包炎
• 并发症：MAS（约10%患者，有特定表现）、间质性肺疾病（高致死性，5年生存率42%）

辅助检查

• 血常规：白细胞、中性粒细胞、血小板升高，中等贫血
• 炎症指标：ESR、CRP、铁蛋白、血清淀粉样蛋白A升高
• 其他指标：肝酶、D - 二聚体、纤维蛋白原升高，血钠及白蛋白降低，多克隆高球蛋白血症，可测IL - 18和S100蛋白
• 影像学：关节、心电图、心脏超声、肺部CT、头颅CT/MRI评估
• 其他：有可疑症状行脉搏血氧、肺功能、6分钟步行测试

分型标准

• 2001年和2019年标准有描述，2023年指南提出早期识别特征
• 需与感染、血液肿瘤等疾病鉴别

治疗方案及原则

达标治疗

• 目标：无药缓解，定义CID和缓解，早期及分阶段目标明确

一般治疗

• 休息、均衡饮食、物理降温、避免触发因素、监测体征

NSAIDs

• 作用：抗炎、镇痛、解热，有不良反应

GC

• 应用：早期加用，剂量依炎症程度，有不良反应，可减量停药

DMARDs

• 常用药物：甲氨蝶呤、环孢素A、沙利度胺、来氟米特，各有用量及不良反应

生物制剂

• 种类：阿那白滞素、IL - 1单克隆抗体、托珠单抗、TNF - α抑制剂，各有用法及疗效

小分子靶向药

• JAK抑制剂：托法替布、芦可替尼，应用前需筛查感染

造血干细胞移植

• 适用：严重难治性及合并肺部疾病患者，但风险高

国际指南及建议

• 确诊尽早用IL - 1或IL - 6抑制剂
• 无IL - 1和IL - 6抑制剂，考虑csDMARDs
• 不用GC维持无疾病活动3个月，可减bDMARDs
• 严重难治者，无疾病活动6个月，减bDMARDs
• 减量分3 - 6个月，减剂量或延间隔

并发症治疗

• 筛查监测MAS或肺部疾病
• MAS治疗后续详述
• 肺部疾病治疗：控制全身炎症，用GC、针对T细胞DMARDs或JAK抑制剂
• 预防感染，肺纤维化考虑抗纤维化治疗
• 肺部受累非IL - 1或IL - 6抑制剂禁忌证
• 新药尝试治疗肺部疾病待研究

预后

• 部分以全身症状为主，预后好
• 部分以关节炎为主，预后差
• 易复发，预后差、病死率高
• 早诊早治改善预后

全身型JIA合并MAS

概述

• 潜在致命并发症，机制不明
• 患病率约10%，亚临床达40%
• 病死率约8% - 22%
• 临床表现及实验室检查详见规范和共识

诊断及鉴别诊断

• 早期识别表现：发热、脾大等
• 我国预警量表提前治疗窗口
• 2016年分类标准，铁蛋白必备，另满足2条以上
• 2019年评分鉴别，临界值≥ - 2.1
• 2022年指南推荐识别筛查要点

治疗

• 一般治疗：休息、防感染等
• 初始治疗：大剂量GC、阿那白滞素等
• 加强治疗：阿那白滞素、环孢素A等
• 参考专家共识

预后

• 取决于早期治疗和病情监测
• 治疗达标率低
• 不同病情随访频率不同
• 达标后减药停药
• 长期管理，转成人专科

少关节型和多关节型JIA

概述

• 少关节型：占27% - 56%，女性多，ANA可阳性，易合并虹膜睫状体炎
• 多关节型：占20% - 30%，RF阴性多见，RF阳性与成人RA相似

临床表现

关节表现

• 少关节型：大关节，非对称，可晨僵
• 多关节型：大小关节，对称或非对称，小关节常见，累及颈椎和颞颌关节，低热

关节外表现

• 虹膜睫状体炎：ANA阳性患儿常见，可致盲，筛查建议
• 肺部损害：RF阳性多关节型常见，间质病变等
• 肝脾和淋巴结肿大：可好转

辅助检查

• 血常规和CRP：少关节型多正常，多关节型炎症表现
• ESR：少关节型基本正常，多关节型增快
• 自身抗体：少关节型ANA阳性率高，多关节型部分阳性
• RF和抗CCP抗体：RF阳性多关节型相关，可合并肺部病变
• 影像学检查：肌骨超声和MRI早期评估，X线后期有表现

分型标准

• 2001年国际标准
• 2019年早发性ANA阳性JIA单独类型

治疗方案及原则

• 控制活动度，减轻症状
• 预防感染和关节损伤
• 恢复关节功能和生活能力

一般治疗

• 饮食：健康均衡个性化
• 物理和职业治疗
• 手术干预：滑膜切除等
• 心理康复：CBT等

药物治疗

• NSAIDs：缓解症状，选择性COX - 2抑制剂不良反应少
• GC：减轻症状，不首选，不同类型用法不同
• DMARDs：MTX、柳氮磺吡啶等，各有不良反应
• 生物制剂：效果好，治疗前检测，TNF拮抗剂等
• 小分子靶向药：托法替布、巴瑞替尼
• 中成药：白芍总苷

国际指南及建议（按亚型分类）

少关节型JIA

• 2011年ACR指南：单一NSAIDs治疗不佳或关节腔注射耐药，加用DMARDs如MTX或TNF-α拮抗剂
• 2021年ACR指南：强烈推荐关节腔注射GC和/或阶段性应用NSAIDs；效果欠佳增加非生物制剂类DMARDs，首选MTX；仍未缓解加用生物制剂

活动性颞颌关节炎（TMJ）

• 2021年ACR指南：无论有无症状积极治疗；NSAIDs、GC、DMARDs使用同少关节型；关节内GC注射缓解症状，谨慎用于骨骼未成熟患儿

JIA相关葡萄膜炎

• 2019年ACR/AF指南：系统性治疗推荐MTX皮下注射；生物制剂推荐单克隆抗体TNFi；严重活动性葡萄膜炎伴并发症，MTX和单克隆抗体TNFi联合治疗；单克隆抗体TNFi治疗不佳可增加剂量或频次，无效换用另一种单克隆抗体TNFi；MTX和2种单克隆抗体TNFi失败，用阿巴西普或托珠单抗替代单克隆抗体TNFi，或选吗替麦考酚酯、来氟米特、环孢素A替代MTX
• 2023年MIWGUC指南：活动性葡萄膜炎立即治疗；MTX和/或其他传统合成DMARDs无效或不耐受，增加或改用阿达木单抗；阿达木治疗失败增加剂量和/或提高频率，无效换用其他TNFi（依那西普除外）或托珠单抗

多关节型JIA

• 2019年ACR指南：高、中疾病活动度患儿初始或升级治疗可短期口服GC桥接治疗；低疾病活动度不推荐；初始治疗DMARDs联合NSAIDs，MTX优于来氟米特和柳氮磺吡啶，皮下注射MTX优于口服MTX；高风险关节受累、高疾病活动度或高致残风险优先用生物制剂初始治疗；DMARDs单药治疗中/高疾病活动度，加用生物制剂；第一种TNF拮抗剂治疗，换非TNF拮抗剂（托珠单抗或阿巴西普）优于换另一种TNF拮抗剂

预后（按亚型分类）

少关节型JIA

• 多数预后良好，部分病情易反复
• 不良预后：视力丧失、双下肢不等长、其他关节受累

多关节型JIA

• 约30％患儿可长期缓解
• 对称性关节及早期手部关节受累患儿易致残，预后差，最终身高受限，但较全身型稍好

ERA和PsA

疾病概述

• ERA：男孩多见，6岁以上起病，占JIA病例5% - 10％
• PsA：儿童罕见，女性居多，男女比2.5:1

临床表现

ERA

• 附着点炎：足跟、跟腱等部位疼痛和/或肿胀
• 关节炎：髋、膝、踝关节肿痛，活动受限，部分有夜间痛
• 骶髂关节炎和脊柱炎：可逐渐进展，典型下腰部疼痛，腰椎、胸椎、颈椎受累表现
• 伴随症状：急性前葡萄膜炎、低热、乏力等全身症状

PsA

• 关节炎合并银屑病或至少2项：指（趾）炎、指甲凹陷或甲脱离、一级亲属患银屑病
• 特征：远端指（趾）间关节受累，早期手关节受累多见
• 风险因素：甲银屑病、头皮银屑病、家族史等与中长期发病风险相关；银屑病患者关节等部位疼痛提示近期发病可能增加

辅助检查

ERA

• HLA - B27：80% - 90％患儿阳性，助于诊断
• ESR：可增快，伴轻度贫血
• 自身抗体：少部分RF、抗CCP抗体及ANA阳性
• 影像学：肌骨超声查附着点炎及关节炎；骶髂关节CT、MRI利于早期诊断骶髂关节炎

PsA

• 实验室检查：ESR、CRP、血小板计数可轻度升高，轻度贫血，部分ANA阳性，RF阴性
• 影像学：MRI查骶髂关节和脊柱；超声和/或MRI查外周关节或附着点
• 问卷评估：PEST或ToPAS问卷评估银屑病患儿发病风险

诊断

• 国际风湿病联盟制定诊断标准见《幼年特发性关节炎诊疗规范》

治疗

• 一般治疗：睡木板床或硬床垫，避免高枕；加强功能锻炼
• 药物治疗
  • NSAIDs：双氯芬酸、塞来昔布
  • DMARDs：MTX、柳氮磺吡啶等
  • GC：ERA炎症明显者短期口服
  • 生物DMARDs：TNF拮抗剂、IL - 17A抑制剂、小分子靶向药等
  • 其他：司库奇尤单抗、乌司奴单抗、托法替布、巴瑞替尼
• 特殊情况治疗
  • PsA局限性关节受累：关节腔内注射激素反应好
  • 难治性银屑病关节炎：TNF - α拮抗剂减少骨破坏
  • 合并肠病、葡萄膜炎：单抗类TNF - α抑制剂优于受体融合蛋白类

预后

• 幼年PsA：约20％患儿治疗5年后临床缓解，生物制剂使用后缓解率升高
• 不良预后因素：BMI增加、踝关节炎、髋关节炎、骶髂关节炎、HLA - B27阳性